Η πνευμονική εμβολή είναι η απόφραξη κάποιου κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας από έμβολο.
Στην πλειονότητά τους οι πνευμονικές εμβολές προκαλούνται από φλεβικά θρομβοέμβολα, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προέρχονται και από άλλες πηγές (λίπος, σε τραυματισμούς ή ορθοπεδικές επεμβάσεις αμνιακό υγρό, κατά τη διάρκεια του τοκετού).
Η κατάσταση αυτή μπορεί να είναι εξαιρετικά επείγουσα και να απειλήσει τη ζωή του ασθενούς ή μπορεί να εμφανιστεί με ήπια συμπτωματολογία.
Αιτιολογία
Ο θρόμβος αποσπάται κυρίως από τις φλέβες της συστηματικής κυκλοφορίας (της πυέλου και των κάτω άκρων συχνότερα).
Ο σχηματισμός τους οφείλεται στην βραδεία κυκλοφορία του αίματος σε συνδυασμό με τη χρόνια συμπίεση των φλεβών εκ των έξω ή την ύπαρξη τοπικής βλάβης στο τοίχωμά τους.
Ο θρόμβος ή τμήματά του αποσπώνται από το τοίχωμα των φλεβών και ενσφηνώνονται τελικά στα αγγεία των πνευμόνων. Η διαδικασία αυτή έχει σαν αποτέλεσμα τη διακοπή της αιμάτωσης του πνεύμονα στην περιοχή εκείνη, ενώ ο αερισμός διατηρείται. Λίγες ώρες μετά τη διακοπή της αιμάτωσης μιας πνευμονικής περιοχής, οι κυψελίδες συμπτύσσονται, γίνεται ανεπαρκής η ανταλλαγή των αερίων (ανταλλαγή Ο2 και CO2) με αποτέλεσμα την υποξαιμία (μειώνεται το Ο2 του οργανισμού).
Προδιαθεσικοί παράγοντες της πνευμονικής εμβολής είναι οι ίδιοι που προκαλούν τη θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων. Κεντρικό ρόλο στη θρόμβωση έχουν η υπερπηκτικότητα, η στάση και ο τραυματισμός των αγγείων.
Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμβολών είναι η προχωρημένη ηλικία, το κάπνισμα, η εξωγενή χρήση οιστρογόνων κλπ.
Πιο συγκεκριμένα, μερικά αίτια θρόμβωσης των φλεβών των κάτω άκρων είναι οι ηλικιωμένοι κλινήρεις επί μακρόν, χειρουργημένα άτομα (γυναικολογικά, ορθοπεδικά, κλπ), καρδιοπαθείς και καταστάσεις ακινησίας γενικότερα.
Η πνευμονική εμβολή διακρίνεται σε:
- μικρού ή μετρίου μεγέθους πνευμονική εμβολή (πνευμονικό έμφρακτο)
- πολλαπλά πνευμονικά έμβολα
- μαζική πνευμονική εμβολή.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Κάθε χρόνο εισάγονται για θρομβοεμβολή στα νοσοκομεία, μόνο των ΗΠΑ, περίπου 250.000 ασθενείς και η θνησιμότητα τους πρώτους τρεις μήνες προσεγγίζει το 10-15%.
Το 60% των περιπτώσεων πνευμονικής εμβολής οφείλεται σε μικροέμβολα που προέρχονται από περιφερικές φλέβες.
Η πλειονότητα των πνευμονικών εμβολών δεν διαγιγνώσκεται κλινικά, ενώ μόνο το 10% των διαγνωσμένων είναι θανατηφόρες.
Ποια είναι τα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής
Η πνευμονική εμβολή δεν έχει ειδικά κλινικά συμπτώματα, πράγμα που κάνει τη διάγνωσή της σχετικά δύσκολη. Το κυριότερο σύμπτωμα είναι η αιφνίδια έναρξη δύσπνοιας, ενώ λιγότερο συχνά υπάρχουν πλευριτικός θωρακικός πόνος και αιμόπτυση.
Τα συχνότερα κλινικά ευρήματα είναι η ταχυκαρδία και η ταχύπνοια (γρήγορες κοφτές αναπνοές).
Φαινόμενα όπως η κυάνωση, η συγκοπή, η μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης, η διόγκωση των φλεβών του τραχήλου, η ωχρότητα και η εφίδρωση είναι κάποια από τα χαρακτηριστικά της μαζικής πνευμονικής εμβολής.
Τα πολλαπλά πνευμονικά έμβολα εκδηλώνονται με δύσπνοια που επιδεινώνεται προοδευτικά μέσα σε λίγες εβδομάδες και μπορεί να συνοδεύεται από αδυναμία, συγκοπτικά επεισόδια ή στηθάγχη (πόνο στο στήθος) κατά την προσπάθεια.
Πως γίνεται η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής;
Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής αρχίζει από το ιστορικό (φλεβοθρόμβωση ή επεισόδια πνευμονικής εμβολής στο παρελθόν, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, ακινητοποίηση, κλπ) σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα.
Η ακτινογραφία θώρακα εμφανίζει συχνά, αλλά όχι ειδικά ευρήματα, όπως τοπική ελάττωση σκιαγράφησης των αγγείων, διάταση πνευμονικής αρτηρίας ή τριγωνική σκίαση (έμφρακτο).
Συχνές είναι οι περιοχές ατελεκτασίας ή πλευριτικής συλλογής. Σε ένα περίπου 30% των πνευμονικών εμβολών η ακτινογραφία θώρακα είναι φυσιολογική.
Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) το συχνότερο εύρημα αποτελεί η φλεβοκομβική ταχυκαρδία, ενώ η κλασσική ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα είναι αρκετά σπάνια.
Αυξημένα επίπεδα D-dimers στον ορό του αίματος είναι ενδεικτικά πνευμονικής εμβολής, έχουν όμως μικρή ειδικότητα, αφού αυξάνονται και σε άλλες καταστάσεις, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου κλπ.
Εξετάσεις για την πιστοποίηση της πιθανής εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων είναι το υπερηχογράφημα των φλεβών των κάτω άκρων (αναδεικνύει θρόμβους στο 50% των περιπτώσεων περίπου).
Θεραπεία της πνευμονικής εμβολής – Μέθοδοι αντιμετώπισης
Η πνευμονική εμβολή αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, παρεντερικά αρχικά (ηπαρίνης ενδοφλέβια ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης υποδόρια) και κατόπιν από το στόμα (βαρφαρίνη).
Ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης εμβολικών επεισοδίων κρίνεται η συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής για μερικούς μήνες ή και για ολόκληρη τη ζωή του ασθενούς.
Στους ασθενείς με μαζική πνευμονική εμβολή, η θρομβολυτική θεραπεία (στρεπτοκινάση, ουροκινάση, κλπ.) επιταχύνει τη διάλυση του εμβόλου και είναι δυνατόν να μειώσει τη θνητότητα.
Γενικά μέτρα αποτελούν η χορήγηση οξυγόνου, τα αναλγητικά φάρμακα, η κατάκλιση και ό,τι άλλο είναι απαραίτητο στην κάθε περίπτωση.
Πως γίνεται η πρόγνωση της πνευμονικής εμβολής
Στις περιπτώσεις που υπάρχει μεγάλος κίνδυνος θρόμβωσης των εν τω βάθει φλεβών ή πνευμονικής εμβολής (ασθενείς που νοσηλεύονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, που υποβάλλονται σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, που παραμένουν σε ακινησία για μεγάλο χρονικό διάστημα, κ.ά.), η προφυλακτική θεραπεία με υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης μειώνει τον σημαντικό κίνδυνο.
Σε περιπτώσεις που αυτό αντενδείκνυται, και ειδικά σε υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές, μπορεί να τοποθετηθεί φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας.
